Diabète

metformine: diabète de type 2
bithérapie: Les sulfamides hypoglycémiants contre le diabète de type 2 : glipizide, glimépiride, glibenclamide, gliclazide.
trithérapie:
injections d’insuline: diabète de type 1

Les conseils de base :

• perdre 5 à 7% de son poids ;
• bouger 150 minutes par semaine (marche rapide, natation, vélo…) ;
• réduire l’apport en calories, en sucres et en gras.

1) Le mode d’action de la metformine:

Elle agit principalement sur le foie, où elle inhibe la fabrication de glucose (= sucre). Elle a l’avantage de réduire également les taux de mauvais cholestérol et de triglycérides, ces mauvaises graisses qui augmentent le risque d’accident cardiovasculaire. On fait donc d’une pierre deux coups !

A savoir si vous prenez de la metformine :

• Elle n’entraîne pas d’hypoglycémies ;
• Elle est plutôt bien tolérée mais ses principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (diarrhée, nausées). Un conseil : prenez plutôt le comprimé en milieu ou fin de repas. Ces effets s’atténueront généralement au bout de quelques jours de traitement.
• La metformine est disponible en comprimé ou en poudre pour solution buvable et aussi en association avec un autre antidiabétique pour les personnes chez qui la metformine seule ne suffit pas.

2) Les sulfamides hypoglycémiants:

Cette classe de médicaments compte de nombreux représentants : glipizide, glimépiride, glibenclamide, gliclazide.
Leur mode d’action ?
Ils stimulent la sécrétion naturelle d’insuline (= hormone produite par le pancréas permettant de réguler la glycémie).
Comment les prendre ?
Plutôt avant les repas, ou avant un bon petit-déjeuner dans le cas d’une seule prise quotidienne.
Quels sont leurs effets indésirables ?
Le plus fréquent, outre une légère prise de poids (2 à 4 kg), est la survenue d’hypoglycémies, surtout en fin d’après-midi (qui se traduisent parfois par une simple fringale, mais parfois par un vrai malaise). C’est surtout le cas des sulfamides à longue durée d’action, qui doivent être pris le matin.
Voici quelques conseils à suivre pour minimiser le risque d’hypoglycémie :

• ne pas sauter de repas ;
• discuter à l’avance avec le médecin de la conduite à tenir avant un exercice physique intense ;
• ne pas abuser des boissons alcoolisées, qui aggravent le risque d'hypoglycémie ;
• votre médecin vous conseillera d'augmenter les doses de façon progressive en début de traitement (par paliers de 7-14 jours);
• se fier à l’autosurveillance glycémique, au moins une fois par semaine en fin d’après-midi ;
• avoir toujours 3 sucres sur soi et les prendre immédiatement en cas de malaise.

3) Acarbose et miglitol comme médicaments contre le diabète de type 2

Ces médicaments appartiennent à la classe des inhibiteurs des alphaglucosidases.

Leur mode d’action ?
L'acarbose et le miglitol diminuent l’absorption des sucres par l’intestin pendant la digestion, ce qui permet d’éviter que le taux de sucre dans le sang augmente trop (= pic de glycémie).

Comment les prendre ?
Le traitement doit être pris en tout début de repas.

Quels sont leurs effets indésirables ?
Principalement des troubles digestifs car ces médicaments entraînent une stagnation des sucres non digérés dans l’intestin. Flatulences, douleurs abdominales et diarrhée sont donc fréquentes en début de traitement (jusqu’à 50% des personnes traitées).

4) les incrétinomimétiques:

Les incrétinomimétiques sont les derniers arrivés sur le marché des antidiabétiques.

Ils regroupent :
- Exénatide, liraglutide et lixisenatide appelés dans le jargon médical « analogues du GLP-1 »

- Les gliptines ou inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine).

Leur mode d’action ?
Ils imitent l’action des incrétines, des hormones naturellement sécrétées par le tube digestif, qui augmentent la sécrétion d’insuline après un repas.

Comment les prendre ?
Soit par injections pour les analogues du GLP-1  (une à 2 fois par jour, dans l’heure qui précède le repas), soit par comprimés une ou deux fois par jour, au cours ou en dehors des repas pour les gliptines.

Quels sont leurs effets secondaires ?

• analogues du GLP-1 : ils entraînent surtout des nausées et des vomissements (10 à 30 % des cas en début de traitement).
• Les gliptines : elles peuvent causer des troubles digestifs et des infections respiratoires.

5) En cas de résistance, l'insuline pour traiter le diabète de type 2

 Lorsque le diabète n’est plus sous contrôle malgré l’utilisation de deux ou trois médicaments (bi ou tri-thérapie orale), il faut changer radicalement de traitement et passer aux injections d’insuline. C’est une étape souvent inévitable puisque la maladie évolue et s’aggrave au fil du temps. Au début, il est possible de continuer le traitement oral et de le compléter par une injection d’insuline au moment du coucher pour éviter que la glycémie ne remonte pendant la nuit.
L’étape suivante, c’est l’injection une ou deux fois par jour d’insuline lente avec des doses relativement fixes. Grâce aux stylos injecteurs, les « piqûres » sont relativement faciles à effectuer et ne demandent pas un entraînement trop long.

Source ici
 A lire aussi :
Calcul des glucides et de la glycémie
Index glycémique et régimes faibles en glucides en cas de diabète de type 2
Tous les dossiers sur le Diabète

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Chapitre 22 - Epidémiologie, clinique et traitement des diabètes (232)

22.3 - Le diabète de type 2 22.3.11 Traitement du diabète de type 2 22.3.11.1 les objectifs du traitement L’objectif est une HbA1c inférieure à 7 % (normale 4 à 5,6 %) soit une moyenne glycémique inférieure à 1,50 g/l. En présence de plusieurs facteurs de risque CV, l’objectif glycémique sera plus strict : HbA1C < 6 % Prévenir la macroangiopathie suppose de normaliser les facteurs de risques vasculaires : La pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mmHg. En présence d’une néphropathie l’objectif est plus strict : 125/75 Les triglycérides doivent être inférieurs à un taux d’1,50 g/l, celui de HDL cholestérol supérieur à 0,35 g/l chez l’homme et > 0,40 g/l chez la femme Le taux de LDL doit être < 1.30 g/l en prévention primaire (voire < 1 g/l : voir recommandations de l’ANAES) et < 1 g/l en prévention secondaire arrêt d’une intoxication tabagique. Remarque : chez les personnes ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans (très grand âge, autre pathologie grave) et ne présentant aucune complication microvasculaire (fond d’œil normal), l’objectif glycémique doit être révisé afin d’éviter tout risque d’hypoglycémie. Des glycémies entre 1.50 et 2.50 g/l paraissent alors acceptables. 22.3.11.2 Moyens thérapeutiques En 1ère intention doit être obtenu un changement de comportement sur le plan diététique et activité physique. Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints on introduira un traitement médicamenteux Les principes de la diététique Il ne s’agit pas d’un régime hypoglucidique, mais d’un régime normoglucidique, modérément hypocalorique, grâce à une 1) réduction des boissons alcoolisées - 2) réduction des graisses. La composition du régime diabétique correspond à celle que les nutritionnistes conseillent pour l’ensemble de la population : 50 % de glucides, 20 % de protides et 30 % de lipides. Au moins 3 repas par jour pour éviter les compulsions ou les grignotages de fin d’après-midi Préférer les graisses insaturées (poissons, huile végétale) Fixer un objectif réaliste en terme de perte de poids Pratiquer une enquête alimentaire, qui permet d’évaluer les apports alimentaires quantitativement et qualitativement et d’analyser la façon dont le (la) patient(e) s’alimente. Rappel : apports caloriques des nutriments : 1 g de lipides = 9 calories ; 1 g de glucides = 4 calories ; 1 g de protides = 4 calories Diminuer l’apport d’alcool La consommation d’alcool peut le plus souvent être divisée par deux. Rappelons qu’une bouteille (75 cl) de vin à 11° apporte 460 calories, un verre de vin 70 calories, un verre de 10 cl de porto 150 calories, un double whisky 140 calories, une dose de whisky (= 3 cl = 70 calories) (1 g d’alcool = 7 calories). La restriction calorique doit ensuite porter sur les graisses. Si toutes les graisses ont la même valeur calorique (1 g = 9 calories), seules les graisses saturées (graisses d’origine animale en dehors des poissons, c’est-à-dire la charcuterie, les viandes et les fromages) favorisent l’insulino-résistance et l’athérosclérose (ainsi que certaines margarines comme la végétaline). On recommande donc aux diabétiques comme à l’ensemble de la population, d’augmenter la consommation en poissons (y compris en poissons gras) et en huiles végétales poly et mono-insaturées. Les quantités de matières grasses utilisées doivent être contrôlées : elles sont une source d’énergie importante. Elles sont d’origine animale : à partir des graisses du lait : crème fraîche, beurre à partir des viandes : saindoux, graisse d’oie... Elles sont d’origine végétale : à partir des plantes : huile, margarine végétale, végétaline Choisir en quantité : Du moins gras Crème allégée Pâte à tartiner à 25 % au Crème fraîche « beurre » allégé à 41 % Mayonnaise allégée Plus gras Beurre allégé à 65 % Beurre Margarines ordinaires (papier aluminium) Margarine végétale (en barquettes) Végétaline Toutes les huiles Mayonnaise Choisir en qualité : les « mauvaises » graisses (saturées) les « bonnes » graisses (poly-insaturées) les « très bonnes graisses » (mono-insaturées) beurre, crème fraîche, saindoux, margarines ordinaires, végétaline tournesol, maïs, noix, soja, pépin de raisin olive, arachide, colza, mélange de 4 huiles (Isio 4) L’exercice physique Il est aussi important pour le traitement du diabète de type 2 que l’équilibre alimentaire. l’activité physique a une action hypoglycémiante nette et donc évaluable par le malade lui-même grâce à la mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt avant effort et 1 à 2 heures après effort, pour un effort soutenu d’au moins 30 minutes. la prescription de l’activité physique permet de « rompre » avec l’obsession calorique en orientant le malade vers une prise en charge plus globale de la santé. Elle peut être le moyen de retrouver un plaisir corporel oublié ou négligé. Mais cela suppose une réappropriation du corps obèse et/ou vieilli, souvent rejeté par le malade. les activités d’endurance ont une action bénéfique sur l’ensemble des paramètres du syndrome d’insulino-résistance en particulier ses conséquences cardio-vasculaires (hypertension artérielle) et métaboliques (abaissement des triglycérides et augmentation du HDL cholestérol). Les durées recommandées de l’effort : marche = 1 heure tous les jours, vélo = 1 heure 2 fois par semaine, jogging = 30 min 2 fois par semaine. l’ECG est bien sûr systématique, mais chez les personnes de plus de 50 ans présentant un tabagisme ou ayant deux facteurs de risques associés au diabète, il convient de demander un électrocardiogramme d’effort voire une scintigraphie myocardique d’effort à la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse avant de démarrer une activité physique. Les hypoglycémiants oraux Il existe actuellement 4 familles d’hypoglycémiants oraux : les inhibiteurs des alpha-glucosidases, les biguanides, les sulfamides hypoglycémiants et apparentés (glinides), les thiazolidinediones Les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases Noms commerciaux : GLUCOR® (Acarbose), DIASTABOL® (Miglitol). Mode d’action : Les glucides absorbés sont dégradés par l’Amylase salivaire et pancréatique en dissacharides (saccharose, lactose, maltose) puis par les alpha-glucosidases (maltase, lactase, saccharase ou invertase) en monosaccharides. Les inhibiteurs de l’alpha glucosidase inhibent le dernier stade de la digestion des sucres. Ceux ci ne pouvant être absorbés, continuent leur périple dans l’intestin et subissent la fermentation colique bactérienne en acides gras volatiles ou sont éliminés dans les selles. Effets secondaires : flatulences, douleurs digestives, diarrhée, gaz surtout en début de traitement. Contre-indications : clearance < 20 ml/min Modalités de prescription : commencer par des posologies faibles : 50 mg par jour, puis augmentation progressive jusqu’à un maximum de 100 mg 3 fois par jour. Avant le repas. Les Biguanides Noms commerciaux : Stagid, Glucophage 500, 850 ou 1000 Mode d’action : aucune action insulino-secrétrice. Augmentent l’insulino-sensibilité au niveau hépatique et musculaire. Effets secondaires : mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée motrice) risque principal : acidose lactique. Risque exceptionnel, mais d’une particulière gravité puisque l’acidose lactique est mortelle une fois sur deux. A redouter dans deux situations : insuffisance rénale (accumulation du médicament) et production de lactates pathologiquement augmentée (anoxie tissulaire : voir contre-indications) Contre-indications : insuffisance rénale (clairance < 50 ml/mn) insuffisance cardiaque décompensée ischémie coronarienne instable, et évolutive insuffisance respiratoire sévère infection aiguë (septicémie ou bactériémie, méningite...) gangrène ou ischémie critique des membres inférieurs accident vasculaire cérébral récent Modalités de prescription : commencer par 1 seul comprimé par jour et augmenter progressivement la posologie une à trois prises par jour (maximum = 3 glucophage à 1000 mg) prendre les comprimés pendant ou à la fin du repas ; en cas d’intolérance digestive importante, essayer l’association avec 1/2 sachet de QUESTRAN pris 30 minutes avant les repas pendant quelques semaines. doivent être arrêtés 24h avant toute anesthésie générale ou avant toute radio comportant une injection de produit iodé (urographie intraveineuse, angiographie, angio-scanner...) Les Sulfamides Hypoglycémiants Noms commerciaux : Glibénèse, Daonil (faible, Hémidaonil ou Daonil), Diamicron, Amarel Mode d’action : stimulent l’insulino-sécrétion, en se liant à un récepteur spécifique présent sur la membrane de la cellule B pancréatique Effets secondaires : prise de poids, secondaire à la stimulation de l’insulino-sécrétion. Elle est en général modeste, de 2 à 3 kgs. risque hypoglycémique +++ rarement : allergie en particulier cutanée (de l’urticaire au syndrome de Lyell,), thrombopénie auto-immune, anémie hémolytique, agranulocytose, hépatite cytolytique Contre-indications : insuffisance rénale +++ (si clairance < 50 ml/min, le seul sulfamide autorisé est le GLIBENESE en raison de sa demi-vie courte ; si clairance < 30 ml/min, contre-indication de tous les sulfamides hypoglycémiants). allergie aux autres sulfamides (BACTRIM) insuffisance hépato-cellulaire, personnes âgées, malades dénutris Modalités de prescription : de une à trois prises par jour, sauf pour l’Amarel qui se prend en une prise. Pas d’horaire particulier par rapport au repas. maximum = 3 Daonil à 5 mg, ou 4 Diamicron, ou 6mg d’Amarel Les apparentés aux sulfamides sont appelés les glinides (Novonorm®). Ils favorisent la sécrétion d’insuline mais ont une demi-vie très courte. Ils peuvent être administrés en présence d’une insuffisance rénale modérée. Les thiazolidinediones Noms commerciaux : Avandia (rosiglitazone) et Actos (pioglitazone). Mode d’action : augmentent la sensibilité musculaire et hépatique à l’insuline, mais par un mécanisme différent de celui des biguanides, essentiellement indirect, en agissant sur le tissus adipeux (activation des récepteurs PPARgamma). Effets secondaires : prise de poids de 2 à 5 kg rétention hydro-sodée avec anémie par dilution risque d’hépatite Contre-indications : pathologie hépatique, SGOT et SGPT > 2,5 × la normale anémie insuffisance cardiaque Modalités de prescription : pas en 1ère intention surveillance des transaminases/3 mois une seule prise par jour d’un seul comprimé (maximum = Avandia 8 mg ou Actos 30 mg) Schéma thérapeutique Mise en place des mesures hygiéno-diététiques Objectif : HbA1C ≤ 7 % Si l’HbA1C > 6.5 %, introduction d’un traitement par inhibiteur d’alpha-glucosidase puis par Biguanides. Lorsque ce traitement devient insuffisant, on associe aux Biguanides un Sulfamide hypoglycémiant, un Glinide ou une Thiazolidinedione. Lorsque ce traitement devient insuffisant, on maintient le traitement par Biguanides (et pour certains par Sulfamides) et on associe une injection d’insuline lente au coucher. Lorsque ce traitement devient insuffisant, on arrête le traitement oral et on ajoute une injection d’insuline rapide avant chaque repas. On doit vérifier à chaque nouvelle prescription l’absence de contre-indication aux médicaments (insuffisance rénale +++) En cas de prescription de sulfamides hypoglycémiants ou apparentés, on doit prévenir le patient du risque d’hypoglycémie En cas de prescription de Biguanides, ont doit prévenir le patient de les arrêter en cas d’anesthésie générale ou d’injection d’iode (risque d’insuffisance rénale avec acidose lactique) 22.3.12 Bilan annuel du diabète de type 2 non compliqué Fond d’œil (angiographie rétinienne demandée si nécessaire par l’ophtalmologiste) Microalbuminurie sur échantillon. Si positive, microalbuminurie sur 24h. Si > 300 mg, protéinurie Créatininémie ECG de repos Cholestérol total, HDL et triglycérides HbA1c (qui est trimestrielle) Epreuve d’effort (ECG ou scintigraphie myocardique) tous les 5 ans si âge > 55 ans et/ou autres FCV

Source : ici